Ad inizio aprile 2009 compariva nella popolazione del Messico un nuovo virus influenzale A, ceppo H1N1. Inizialmente si è ritenuto che tale virus potesse essere stato trasmesso all'uomo dai maiali, dato che i primi casi riguardavano persone viventi a stretto contatto con suini, e che il ceppo H1N1 circola normalmente nella popolazione suina, determinando un quadro influenzale.

La trasmissione all'uomo di virus influenzali suini è già avvenuta sporadicamente in passato. Si è trattato per lo più di persone esposte direttamente ai maiali (es. bambini che vivevano in fattorie a contatto coi maiali o lavoratori dell'industria suina). I virus dell'influenza suina è dimostrato inoltre che possano trasmettersi da persona a persona (a differenza, almeno per ora, dai virus dell'influenza aviaria), ma tale trasmissione è rimasta fino ai nostri giorni limitata, interessando poche persone. Per ciò che riguarda l'epidemia da virus A H1N1 in corso, però, non esistono ancora dati epidemiologici che consentano di concludere con certezza che il virus H1N1 dell'influenza dei maiali sia stato effettivamente trasmesso all'uomo. Al termine iniziale di influenza suina, pertanto, si preferisce ora sostituire quello di Influenza umana da virus A H1N1/09.

Da aprile 2009 il virus A dell'influenza H1N1/09, inizialmente comparso nella popolazione di Messico e Stati Uniti, si è rapidamente trasmesso di persona in persona interessando un numero sempre maggiore di persone e di nazioni, tanto da configurare attualmente (dichiarazione dell'OMS dell'11 giugno 2009) la situazione di pandemia (epidemia su scala mondiale). Si è deciso infine di dare all'attuale epidemia il nome di Pandemia da virus H1N1 2009.

I sintomi dell'influenza da virus A H1N1/09 sono allo stato attuale quelli di una "normale" influenza umana, per ora apparentemente di lieve intensità: febbre, tosse, mal di gola, dolori diffusi, mal di testa, brividi, stanchezza. In alcuni casi ci può essere diarrea e vomito. Una differenza risiede nel fatto che il virus sembra colpire preferibilmente soggetti giovani (sotto i 25 anni di età) e in buon condizioni di salute, mentre la "comune" influenza colpisce in modo serio soprattutto soggetti anziani, sopra i 65 anni. Come per tutti i virus influenzali, l'infezione può determinare un aggravamento di una malattia cronica preesistente.

Come per una qualsiasi influenza, è il caso di interpellare il medico immediatamente solo se compaiono sintomi di allarme, che nel caso di un bambino sono:

* respiro frequente e difficoltoso
* colorito cutaneo bluastro
* scarsa assunzione di liquidi
* forte sonnolenza e scarsa interazione con le altre persone
* forte irritabilità, al punto da non voler essere toccato
* iniziale miglioramento dei sintomi influenzali, seguito da nuovo peggioramenti con febbre e peggioramento della tosse
* febbre accompagnata da eruzione cutanea

Nell'adulto, invece, i sintomi di emergenza sono:

* difficoltà di respiro o respiro corto
* dolore o senso di compressione al torace o all'addome
* improvvisa vertigine
* confusione mentale
* vomito persistente o severo

La diagnosi di certezza può essere fatta eseguendo un prelievo mediante tampone faringeo nei primi 5 giorni di malattia e inviandolo ad un laboratorio accreditato.

I virus influenzali vengono trasmessi da persona a persona mediante la tosse, gli starnuti di persone affette. Una persona ammalata di influenza è contagiosa a partire dal giorno precedente la comparsa dei sintomi e fino a 7 giorni o più dopo l'inizio della malattia. Ciò significa che la trasmissione è possibile anche prima che uno sappia di essere malato. I bambini piccoli possono essere contagiosi anche per periodi più lunghi. Talvolta può accadere che qualcuno contragga il virus toccando qualcosa contaminato da virus influenzali e poi toccandosi gli occhi, il naso o la bocca. Alcuni virus, infatti, possono vivere anche più di 2 ore su superfici come maniglie, banchi, tavoli, ecc.

La pandemia da virus H1N1/09, superata la fase di "importazione" dai focolai inziali in Messico, è andata diffondendosi nei vari paesi con modalità simili a quelle della influenza stagionale, anche se con velocità ancora maggiore data la "novità" del virus. In tutte le regioni vengono segnalati livelli di attività influenzale molto superiori alla media stagionale. Per l'ultimo aggiornamento epidemiologico, riportiamo qui il report del sito dell'ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control).

La rapida diffusione del virus in un numero oramai crescente di paesi ha indotto l'OMS a dichiarare lo stato di pandemia (livello 6 di allerta: epidemia su scala mondiale). Ciò significa che il virus va diffondendosi abbastanza rapidamente in tutto il mondo, sfruttando il fatto di essere del tutto nuovo e "sconosciuto" al sistema immunitario della stragrande maggioranza della popolazione mondiale. In molti paesi, la diffusione è tale da aver indotto le autorità sanitarie a dichiarare il passaggio dalla fase del contenimento dell'epidemia (di fatto non più attuabile) alla fase di monitoraggio e trattamento della stessa. In questo nuovo contesto strategico non vengono più effettuati sistematicamente i tamponi per identificare il virus H1N1/09, e di conseguenza si riduce il significato delle cifre riguardanti il numero di casi individuati ufficialmente da parte delle singole nazioni, sicuramente molto minori rispetto al numero effettivo di persone contagiate dal virus.

Per altro, allo stato attuale, i sintomi sono lievi, la mortalità bassa (tra 0.4 e lo 0.5%, rispetto a circa 0.8 % della influenza stagionale), e nella maggior parte dei casi non è stato neppure necessario ricorrere a terapie o ricovero ospedaliero.

Tuttavia, 3 principali elementi sono motivo di preoccupazione:

1. La possibilità che il virus, in tempi più o meno brevi, possa aumentare la propria aggressività e pericolosità, anche a seguito di "incroci" con il virus H5N1 dell'influenza aviaria, stabilmente radicato nella popolazione animale di vari paesi e ben più letale del virus H1N1.
2. L'impatto che il virus, abbastanza facilmente "gestibile" (come avvenuti fino ad ora) da parte di sistemi sanitari efficienti, potrebbe avere nei prossimi mesi su popolazioni a basso livello socioculturale e con sistemi sanitari meno organizzati e attrezzati.
3. Il fatto che il virus tenda a colpire persone giovani rende maggiore la preoccupazione per le donne gravide, per definizione più esposte a complicazioni in caso di infezione da virus influenzale

Come difendersi

Soprattutto, data la facile trasmissione del virus H1N1/09 da persona a persona:

* cercate di evitare il contatto ravvicinato con persone malate. Evitate luoghi affollati e manifestazioni di massa
* Coprite il naso e la bocca con un fazzoletto di carta usa e getta quando tossite o starnutite. Buttate il fazzoletto di carta dopo l'uso.
* Lavatevi le mani spesso con acqua e sapone, specialmente dopo aver tossito o sternutito. Possono essere efficaci anche prodotti a base alcoolica per la detersione delle mani o salviettine disinfettanti (da gettare dopo l'uso)
* Aerate regolarmente i locali dove soggiornate
* Evitate di toccarvi gli occhi, il naso o la bocca. Il virus si diffonde per questa via.

Se avete in casa una persona affetta da una forma influenzale sospetta:

* Cercate di riservare alla persona malata una zona separata della casa. Se ciò non è possibile, tenete il paziente almeno ad un metro di distanza dalle altre persone.
* Copritevi la bocca e il naso mentre vi prendete cura della persona malata, se potete con una mascherina del commercio, oppure con qualsiasi pezzo di stoffa improvvisato o con un fazzoletto di carta usa e getta. Una volta utilizzata, la mascherina o la protezione improvvisata va gettata o lavata accuratamente.
* Evitate di toccarvi gli occhi, il naso o la bocca. Il virus si diffonde per questa via.
* Lavatevi le mani con acqua e sapone dopo ogni contatto con la persona malata
* Cercate di favorire la circolazione dell'aria nella camera del malato
* Tenete pulito l'ambiente con gli abituali detersivi

Se presentate i sintomi influenzali:

* State in casa e astenetevi dal lavoro, dalla scuola e dagli ambienti affollati e dalle manifestazioni di massa
* State a riposo e assumente liquidi in abbondanza
* Coprite il naso e la bocca con un fazzoletto di carta usa e getta quando tossite o starnutite. Buttate il fazzoletto di carta dopo l'uso.
* Lavatevi le mani spesso con acqua e sapone, specialmente dopo aver tossito o sternutito. Possono essere efficaci anche prodotti a base alcoolica per la detersione delle mani o salviettine disinfettanti (da gettare dopo l'uso)
* Aerate regolarmente i locali dove soggiornate
* Informate amici e familiari della vostra malattia e ricorrete al loro aiuto per quelle incombenze (ad esempio fare la spesa) che comportano il contatto con altre persone.
* Se presentate febbre superiore a 38, tosse, mal di gola, malessere generale, consultate telefonicamente il medico

Non vi è attualmente un vaccino efficace contro l'influenza H1N1/09, ed il vaccino per l'influenza umana stagionale 2009-2010 avrà uno scarso o nullo effetto protettivo verso il virus H1N1/09. Il vaccino specifico per il virus H1N1/09 sarà pronto probabilmente da metà-fine ottobre 2009 e comunque non sarà disponibile in un numero di dosi sufficiente a vaccinare tutta la popolazione.

Le strategie vaccinali dovranno necessariamente in ogni paese essere riconsiderate e tarate nel tempo in base all'andamento epidemiologico della pandemia, come riconosciuto anche dal documento pubblicato nell'agosto 2009 dall'ECDC ("Interim Guidance: use of specific pandemic influenza vaccines during the H1N1 2009 Pandemic") in cui vengono ulteriormente approfondite le problematiche circa le strategie vaccinali per la pandemia H1N1, proiettandole sui possibili scenari che dovessero presentarsi nei prossimi mesi.

Esistono farmaci antivirali (oseltamivir o zanamivir, in forma di compresse, sciroppi o spray nasali), che consentono di prevenire e/o trattare l'infezione da virus dell'influenza A H1H1: essi combattono il virus, impedendogli, una volta arrivato nell'organismo, di moltiplicarvisi. Il loro impiego consente pertanto di ridurre l'intensità dei sintomi e la durata della malattia, prevenendo anche la comparsa di complicazioni. Sono stati segnalati alcuni casi di influenza da virus H1N1/09 resistenti ad oseltamivir (ma sensibili a zanamivir). Si tratta per ora di casi isolati, i cui pazienti si sono tutti ristabiliti senza problemi, e che non si sono diffusi ai contatti di tali pazienti.

La situazione in Italia

Anche in Italia, complice l'elevata mobilità turistica dei mesi estivi e l'apertura delle comunità infantili e delle scuole, il numero di casi è in aumento. Da ricordare (v. sotto) che attualmente il criterio diagnostico è solo clinico, mentre la conferma diagnostica mediante tampone viene ricercata solo in un numero limitato di casi campione desunti dai casi notificati. Secondo il Ministero della Salute, i casi notificati al 7 ottobre 2009 sono 10386, di cui confermati 2664. Quattro i casi mortali, di cui 3 hanno riguardato pazienti affetti da patologie importanti preesistenti.

Anche in Italia, prendendo atto da un lato dell'incontrollabilità della trasmissione dell'infezione e, d'altra parte della relativa benignità del quadro clinico dell'influenza da virus H1N1, è stata effettuata una revisione della situazione epidemiologica e conseguentemente delle strategie sanitarie. Le nuove indicazioni sono contenute nella Circolare Ministeriale del 27 luglio 2009. In particolare:

1. è stato deciso il potenziamento della rete "Influnet" di medici e pediatri "sentinella" (900 in totale tra Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta) preposti alla segnalazione tempestiva al centro statistico dei casi sospetti di influenza (in genere) e all'esecuzione di tamponi per la conferma di Influenza A (quindi senza determinazione specifica se da virus stagionale o da virus H1N1)
2. L'esecuzione del tampone per la ricerca specifica del virus H1N1 viene riservata ai casi ad andamento severo richiedenti ricovero, o a casi campione individuati tra quelli notificati dai medici sentinella
3. Per ciò che riguarda i criteri di definizione di caso di influenza H1N1, vale solo il criterio clinico. In pratica, si parla di sospetta influenza H1N1 in caso di:

febbre pari o superiore a 38° C ad insorgenza improvvisa

+ almeno uno dei seguenti sintomi

- mal di testa
- malessere generalizzato
- senzazione di febbre con brividi e sudorazione
- stanchezza

+ almeno uno dei seguenti sintomi

- tosse
- mal di gola
- raffreddore

Per i casi che rientrano in questi parametri non si procederà più alla notifica, limitandosi il medico di base e il pediatra di base a seguire il decorso del paziente, per cogliere tempestivamente eventuali segni di peggioramento e complicanze.

4. i farmaci antivirali debbono essere assunti solo previa valutazione da parte del medico curante. Nella sua valutazione, il medico dovrà tenere presenti le seguenti indicazioni ministeriali (Circolare Ministeriale del 22 luglio 2009)

A) Impiego dei farmaci antivirali a scopo terapeutico (cioè a malattia iniziata)

L'efficacia di tali farmaci è tanto maggiore quanto precoce è la loro assunzione dall'inizio della sintomatologia (entro due giorni). Il trattamento dura 5 giorni. La decisione se avvalersi o meno del loro impiego deve però essere valutata caso per caso dal medico, considerando anche che la quasi totalità dei pazienti interessati dall'influenza da virus H1N1/09 guarisce anche senza ricorrere a farmaci antivirali e che il loro impiego su larga scala comporta il rischio di sviluppare nel virus resistenze a tali farmaci.

L'impiego dei farmaci antivirali è raccomandato in caso di

* Pazienti con quadro clinico grave, caratterizzato da ipossia, shock ipotensivo, alterazione del sensorio
* Donne gravide
* Madri in corso di allattamento
* Asma in trattamento
* Obesi con indice di massa corporea (BMI) superiore a 30

L'impiego dei farmaci antivirali può essere invece considerato, caso per caso, nei soggetti di età inferiore a 2 anni o portatori di patologia cronica debilitante (cardiopatie, malattie polmonari croniche, nefropatie, diabete, ecc.)

B) Impiego dei farmaci antivirali a scopo profilattico (cioè nei contatti stretti, prima che i sintomi si manifestino)

Il trattamento dura 10 giorni, e verrà deciso dal medico curante, tenendo conto delle condizioni in cui, ai sensi della già citata circolare ministeriale del 22 luglio 2009, tale somministrazione è raccomandata (le stesse categorie per cui è indicato il trattamento a scopo terapeutico) o da prendere in considerazione (bambini portatori di patologia cronica che frequentino comunità infantili).

5. Sono state inoltre tracciate le linee generali di strategia vaccinale, per le quali si veda sul sito del Ministero della Salute l'Ordinanza Ministeriale del 30 settembre 2009 che integra la precedente Ordinanza Ministeriale dell'11 settembre 2009 recante “Misure urgenti in materia di profilassi vaccinale dell’Influenza pandemica A/H1N1”. Il provvedimento individua le categorie di persone a cui è diretta l’offerta della vaccinazione antinfluenzale con vaccino pandemico A/H1N1 a partire dal momento della effettiva disponibilità del vaccino (la consegna alle Regioni e Province Autonome è prevista nel periodo 15 ottobre-15 novembre 2009) fino a copertura di almeno il 40% della popolazione residente in Italia.

In ordine di priorità l’offerta vaccinale sarà rivolta a:

* persone ritenute essenziali per il mantenimento della continuità assistenziale e lavorativa: personale sanitario e socio-sanitario; personale delle forze di pubblica sicurezza e della protezione civile; personale del corpo nazionale dei Vigili del Fuoco del Ministero dell’Interno, personale delle Forze Armate; personale che assicura i servizi pubblici essenziali di cui alla legge 12 giugno 1990, n. 146 e successive modificazioni, secondo piani di continuità predisposti dai datori di lavoro o per i soggetti autonomi dalle Amministrazioni competenti; donatori di sangue periodici
* donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza o che hanno partorito da meno di 6 mesi o, in loro assenza, la persona che assiste il bambino in maniera continuativa
* persone a rischio, di età compresa tra 6 mesi e 65 anni, nonché i soggetti con meno di 24 mesi nati gravemente pretermine

Queste tre prime categorie riceveranno il vaccino entro fine ottobre 2009, mentre le successive presumibilmente potranno essere vaccinate a gennaio 2010

* bambini di età superiore a 6 mesi che frequentano l’asilo nido; minori che vivono in comunità o istituzionalizzati
* persone di età compresa tra 6 mesi e 17 anni, non incluse nei precedenti punti, sulla base degli aggiornamenti della scheda tecnica autorizzata dall’EMEA o delle indicazioni che verranno fornite dal Consiglio Superiore di Sanità;
* persone tra i 18 e 27 anni, non incluse nei precedenti punti.

In particolare sono considerate persone a rischio quelle affette da:
* malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO;
* malattie dell’apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite;
* diabete mellito e altre malattie metaboliche;
* malattie renali con insufficienza renale;
* malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie;
* neoplasie;
* gravi epatopatie e cirrosi epatica;
* malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi;
* immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV;
* malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale;
* patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie neuromuscolari;
* obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti;
* condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati.

L'Ordinanza del 30 settembre 2009 fornisce anche indicazioni sulla co-somministrazione (vaccinazione in contemporanea) del vaccino contro l’influenza da virus A(H1N1) con il vaccino dell’influenza stagionale: la somministrazione può essere praticata ma deve essere eseguita inoculando i rispettivi vaccini in arti differenti, ricorrendo alla somministrazione di vaccino contro l’influenza stagionale non adiuvato. Prima di procedere alla vaccinazione dovrà essere fornita una corretta informazione da parte degli operatori sanitari addetti alle vaccinazioni sulle conoscenze disponibili.

Inoltre, con Circolare del Ministero della Salute e del Ministero della Pubblica Istruzione del 18 settembre 2009, sono state diramate alle scuole le Raccomandazioni per la gestione dei casi di influenza pandemica da H1N1, così articolate

MISURE IGIENICHE E COMPORTAMENTALI DA ADOTTARE A SCUOLA (da parte degli studenti e del personale)

* Igiene delle mani: lavare regolarmente le mani con acqua e sapone, soprattutto dopo avere tossito,
starnutito e avere soffiato il naso;
* Corretta gestione delle secrezioni respiratorie (“etichetta respiratoria”): coprire la bocca ed il naso quando si tossisce e si starnutisce, possibilmente con un fazzoletto di carta, da gettare immediatamente nella spazzatura dopo l’uso;
* Pulizia ordinaria, con i normali prodotti comunemente in uso, delle superfici e suppellettili che sono a contatto con le mani (banchi, sedie, lavagne, dispostivi elettronici utilizzati: video-proiettori, computer, ecc.). Effettuare la pulizia subito, nei casi in cui tali superfici si presentino visibilmente sporche;
* Non consumare cibi, bevande già assaggiate da altri, o da confezioni non integre;
* Non mangiare utilizzando le posate di altri;
* Non portare alla bocca penne, gomme, matite ed altro materiale di uso scolastico e/o comune;
* Aerare le aule e gli ambienti regolarmente durante l'intervallo e dopo la fine di tutte le attività
scolastiche quotidiane.

RESTARE A CASA QUANDO SI È MALATI

Gli studenti e il personale scolastico che manifestino febbre o sindrome simil-influenzale* (*generalmente febbre, tosse, mal di gola, dolori muscolari e articolari, brividi, debolezza, malessere generale e, a volte, vomito e/o diarrea) devono responsabilmente rimanere a casa nel proprio ed altrui interesse, ed è consigliabile contattare il proprio medico o pediatra di famiglia, quando i sintomi persistono o si aggravano. I vantaggi di tale misura sono:

* evitare l’insorgenza di complicanze dell’influenza per la persona che ne è affetta;
* evitare di contagiare altre persone (tra cui persone che appartengono a categorie a rischio di
sviluppare gravi sequele);
* limitare e/o circoscrivere il diffondersi dell’evento morboso

La riammissione alla vita di comunità è consigliabile dopo 48 ore, e comunque non prima di 24 ore dalla scomparsa della febbre, salvo diversa indicazione da parte del medico. Tale periodo, tuttavia, varia a seconda del quadro clinico e della scomparsa della febbre.

GESTIONE DELLA LOGISTICA SCOLASTICA COME PREVENZIONE

In caso di picchi o di focolai diffusi di influenza pandemica da virus AH1N1v, potranno essere implementate misure per limitare gli ‘assembramenti’ e, secondo le indicazioni della ASL competente, si valuterà, da parte dei Dirigenti scolastici, la possibilità di posporre gite scolastiche, eventi e altre manifestazioni che assemblino più classi/istituti scolastici nei periodi di picco della patologia.

EVENTUALE CHIUSURA MIRATA DI SCUOLE

I vantaggi della chiusura delle scuole appaiono decisamente modesti in relazione ai problemi sociali, sanitari e di sicurezza che si verrebbero a creare. La chiusura può invece mantenere un significato di opportunità in presenza di un andamento particolarmente grave dei casi di malattia. Tali situazioni, ad oggi a bassissima probabilità di
accadimento, saranno valutate al momento ed potranno essere, eventualmente, oggetto di ulteriori indicazioni.
Su segnalazione delle autorità sanitarie - ASL, e previa adeguata valutazione del rischio, il Sindaco del Comune ove è sita la scuola, d’intesa con il dirigente scolastico, può determinare la sospensione in tutto o in parte delle attività didattiche per gli studenti o la possibile chiusura della scuola. La durata della sospensione delle attività didattiche o della chiusura della scuola dipenderà dalla gravità e dall’estensione della malattia.
Le scuole, per le quali sarà disposta la sospensione dell’attività didattica, potranno comunque rimanere accessibili agli insegnanti e al personale, per facilitare la continuità dell’insegnamento, anche se con altre modalità.

Fonte: Amico Pediatra